早期实体瘤的生物标志物检测趋势

SOUTHMED
2021-08-03
现今的精确医学时代，大多数实体肿瘤的治疗越来越依赖于生物标记物，筛查结果往往会推动治疗决策。或许这方面的**个现实例子是乳腺癌，该领域的生物标记物检测机制已经建立了几十年。对于几乎每一位新诊断的乳腺癌患者，不管患者的肿瘤分期如何，都要进行筛查以寻找三个关键标志物：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）。

目前，微卫星不稳定性 (MSI) 和错配修复基因 (MMR) 检测已被用于治疗结直肠癌 (CRC) 患者。美国国家综合癌症网络的指南建议对所有新诊断为 CRC 的患者进行 MSI 或 MMR 检测，对于 MSI 稳定 (MSS) 或 MMR表达正常的 II 期高危肿瘤患者，建议进行辅助（术后）化疗 (pMMR)。其他几个组织（美国临床肿瘤学会、美国病理学家学院、分子病理学协会、抗击结肠直肠癌）正在制定MSI/MMR测试联合指南，用于对各种肿瘤类型（包括CRC）进行免疫检查点抑制剂治疗的患者提供参考。

对于大多数其他实体瘤，生物标志物检测是最近才采用的，迄今为止，在这些其他恶性肿瘤中的大多数检测**于晚期或转移性（IV 期）疾病患者。市售的靶向疗法和免疫疗法通常仅被批准用于复发性、晚期或转移性肿瘤患者。然而，临床医生和生物制药厂商都在积极研究靶向治疗（以及生物标志物检测）在早期癌症中的应用。这项工作可以将这些疗法推广到更广泛的患者，从而催生更多的市场机会。

当前，已有两种靶向 PD-1/L1 的免疫检查点抑制剂被批准用于 III 期不可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）——帕博利珠单抗（Keytruda）和度伐单抗（Imfinzi）。这一类疾病的其他治疗药物包括nivolumab（Opdivo）、atezolizumab（Tecentriq）、avelumab（Bavencio）和ipilimumab（Yervoy）。目前可用的六种免疫检查点抑制剂均处于多种实体瘤早期的不同临床发展阶段，包括非小细胞肺癌、乳腺癌、膀胱癌、黑色素瘤和食管癌或胃食管连接部癌。

根据美国Prognos Health平台的评估，2018 年至 2020 年三种常见实体瘤中关键生物标志物的年度检测趋势：浸润性乳腺癌、结直肠癌和非小细胞肺癌，结果按阶段排序，如下表所示。


借助该平台，查询超过 450 亿条患者记录，涵盖超过 3.25 亿个未识别身份的患者。有超过 1700 万癌症患者的历史信息可用，其中包括 2018-2020 年期间的超过 600 万患者。还提供有关多种患者特征的详细信息，例如实验室测试结果和肿瘤分期，以及药物治疗的索赔数据。所有这些信息都可以提供患者旅程和市场格局的全面图景。


图 1. 乳腺癌/三阴性乳腺癌的 PD-L1 检测

乳腺癌：据美国癌症协会显示，大约 10-15% 的乳腺癌患者患有三阴性乳腺癌 (TNBC)。而在分析中发现，在这种肿瘤类型中进行 PD-L1 检测是一种较新的现象，并且倾向于发生在三阴性患者中。这一进展可能是由于 FDA 最近批准了两种免疫检查点抑制剂（Keytruda 和 Tecentriq），它们适用于局部晚期或转移性 TNBC 且 PD-L1 阳性的患者。

这些品牌以及该药物类别的其他成员正处于后期开发阶段，作为新辅助治疗结合化疗治疗 II 期或 III 期疾病患者。如图 1 所示，2020 年，近 5% 的早期肿瘤患者接受了 PD-L1 检测，而 2018 年这一比例不到 2%。部分原因是在晚期或转移性 TNBC 患者中越来越多地使用 PD-L1 检测，以及对这些潜在的未来适应症的认识。

图 2. 结直肠癌的MSI/MMR检测

CRC：与TNBC中的PD-L1相比，关键遗传标记的检测更为成熟。在CRC中，基于所讨论的生物标记物，结果更有趣。根据分析，几乎所有检测到RAS突变的患者仍患有转移性肿瘤，而目前正在检测MSI或MMR的大肠癌患者中有近40%有早期疾病（图2）。

两个品牌（Erbitux 和 Vectibix）分别被专门批准用于治疗 KRAS 野生型或 RAS 野生型转移性 CRC。同样，来自美国国家综合癌症网络和类似组织的临床指南建议对所有转移性 CRC 患者进行 RAS 和 BRAF 检测。

相比之下，正如前面所指出的，美国国家综合癌症网络指南建议对所有诊断为 CRC 的患者进行 MSI 或 MMR 检测。在这种肿瘤类型中，检测行为与现有的产品标签和临床实践指南密切相关。

图 3. 非小细胞肺癌 EGFR 检测

NSCLC：平台评估了三个关键生物标志物——ALK、EGFR 和 PD-L1 的检测趋势。在每种情况下，都观察到 2020 年检测量与 2018 年相比略有增加，但并非微不足道，因此最近一年约有 3% 的检测发生在早期 NSCLC 中。例如，2020 年约有 97% 的早期患者接受了 EGFR 检测，而 2018 年为 99%（图 3）。

这些趋势可能反映了一个事实，即一些免疫检查点抑制剂正处于早期 NSCLC 辅助治疗的最后开发阶段。此外，许多新诊断为 NSCLC 的患者接受多基因组检测，评估多种生物标志物。最后，两个品牌已经被批准用于 III 期不可切除的疾病。

总的来说，在所有研究的肿瘤中，大多数检测仍然发生在晚期或转移性癌症患者身上。然而，在大多数这些例子中，从 2018 年到 2020 年，早期患者的检测略有增加。临床医生似乎普遍遵守产品说明和临床实践指南，这些指南通常要求仅在存在晚期或转移性肿瘤的情况下进行生物标记物检测。

也许早期筛查受到报销等潜在问题的限制，而报销的批准又取决于这些相同的产品说明和临床指南。与此同时，早期筛查的显著上升表明，至少有一些肿瘤学家意识到生物标志物检测可能扩展到早期癌症领域，并开始相应地调整他们的实践模式。

而在研究的恶性肿瘤和生物标志物的关键例外涉及结直肠癌中的 MSI 或 MMR，其中大部分检测都出现在早期患者中。然而，这似乎也符合最新的临床实践指南，该指南建议对所有新诊断的 CRC 患者进行检测。

参考资料：
[1] Biomarker Testing Trends in Early-Stage Solid Tumors





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